17 листопада 2009

Мутації геному грипу можуть призвести до таких варіантів розвитку захворювання, коли захисна відповідь імунної системи носія стане неможливою, що несе у собі небезпеку виникнення пандемії. Якщо віруси не реагують або погано реагують на віростатики, або якщо немає вакцини, то ситуація може призвести до катастрофи світового масштабу.
При пандемії грипу у Німеччині кожний тиждень у кожний госпіталь будуть доставлятися 250-300 нових пацієнтів. При наявній інфраструктурі лікарень обслуговувати таку кількість пацієнтів буде неможливо. Найчастіше у хворих на грип виникають респіраторні ускладнення, такі як вірусна пневмонія, а оскільки віруси грипу поширюються повітряно-крапельним шляхом, також можливі важкі ларинготрахеїти і ускладнення існуючих бронхіальних захворювань. Деякі віруси призводять відразу до системних васкулітів і відмови багатьох органів.
Багато таких пацієнтів можуть сьогодні пережити критичну фазу захворювання за допомогою неінвазивної вентиляції легень. Використовуючи цю методику, можна спростити інфраструктуру лікування важко хворих без підключення служб реанімації. Крім того, асоційована із використанням інвазивної вентиляції пневмонія значно рідше виникає на фоні неінвазивної вентиляції легень. Німецьке пульмонологічне товариство розробляло рекомендації, які можуть допомогти у створенні концепції дії при виникненні масових випадків захворювання грипом:

Локалізація

Розміщення важко хворих пацієнтів із загрозливими для життя ускладненнями (пневмонія) повинне бути на умовах карантину, із відповідними санітарно-гігієнічними вимогами. Бажано, щоб палати передбачали можливість підключення кисню.

Персонал

У випадку пандемії лікарні будуть потребувати додатковий персонал – необхідно буде підключення студентів-медиків.

Діагностика

Пацієнти поступають зі складними симптомами типовими для грипу, біллю у м’язах, набряками. Важливу роль відіграє можливість проведення рентгенологічного дослідження. Клініка повинна мати мобільні рентгенологічні установки. При флюорографії немає необхідності в рентгенівських касетах, що є важливим в умовах карантину.
Часто у пацієнтів із пневмонією виникають плевральні випоти. Вони можуть бути значними і призводити до дихальної недостатності. Тому повинна бути можливість проведення ультразвукової діагностики.
Для визначення порушень ритму серця повинен бути апарат електрокардіограф. Крім того, необхідний дефібрилятор. Центральним компонентом утримування респіраторних пацієнтів є пульсоксиметри, з допомогою яких отримується важлива інформація необхідна для контролю лікування за допомогою вентиляції.
Також бажано мати можливість проведення бронхоскопії. Крім того, в умовах карантину необхідна власна дезінфекційна станція.

Лікування

- медикаменти
Якщо пандемія досягла певного регіону, то, як правило, відомо, який вірус і чи є відповідь на вірусостатичний засіб, зокрема Неврамінідазаблокатор та Оселтамівір. Необхідно слідкувати за профілактикою медичного персоналу.
Часто у пацієнтів виникає вторинна бактеріальна інфекція через пошкодження вірусом слизової оболонки. Найчастіше виникає пневмококова інфекція і Haemophilus influenzae, у пожилих пацієнтів може виникнути стафілококова інфекція. У дітей мікоплазма і хламідії. Тому повинна бути достатня кількість антибіотиків, серед препаратів проти інфекцій кларитроміцин, левофлоксацин і моксіфлоксацин (все для орального застосування). Препаратом вибору при пневмококах залишається пеніцилін, при стафілококовій інфекції рекомендоване підключення цефалоспорину.
Також необхідно мати в запасі знеболюючі засоби метамізол або парацетамол. Крім того, потрібні седативні засоби (бензодіазепін, пропофол) і опіати, найкраще морфін, що допомагає не тільки при сильних болях, але й часто необхідно для початку вентиляції при адаптації пацієнта до вентилятора. Використання інгаляційних засобів потрібно уникати у зв’язку із поширенням інфекції.
- кисень
Як правило, пацієнти страждають гіпоксемією, це помітно за даними пульсоксиметрії. Подача кисню необхідна для того, щоб підвищити сатурацію до 85-90%. Слід уникати концентрації кисню у дихальній суміші вище 50%, оскільки це має негативні наслідки. Однак, при подачі кисню через назальні канюлі неможливо перевищити критичні значення.
- респіратори
Більшість пацієнтів із гострою дихальною недостатністю можна вентилювати неінвазивним методом. Виключенням є, наприклад, пацієнти із важким проходженням гіпоксимії. Найчастіше використовуються рото-носові комбіновані маски. У будь-якому випадку потрібні як мінімум три розміри масок для дорослих і 1-2 для дітей. У якості респіраторів цілком підходять компактні респіратори для неінвазивної вентиляції, оснащені бактеріальними фільтрами, що перешкоджають проникненню вірусів у апарат.
- практичне застосування вентиляції
Неінвазивна вентиляція повинна бути організована на базі клініки.
Важливо адаптувати пацієнта до маски, тому найкраще підібрати і надіти на пацієнта маску без підключення до апарату. Після того, як пацієнт звик до маски, можна підключити пацієнта до респіратора, який імітує його патерн дихання (спонтанний режим вентиляції). Деяких пацієнтів можна відразу підключати до режиму контрольованої вентиляції, що важливо для максимального розвантаження дихальної мускулатури.
Додатково до вентиляції можна підключати кисень, особливо це важливо для пацієнтів, які й на вентиляції мають гіпоксимію (сатурація нижче 85%). Процес вентиляції контролюється за допомогою пульсоксиметра.
Достатньо мати один пульсоксиметр на 10-20 пацієнтів. Під час фаз спонтанного дихання необхідно документувати частоту дихання, так як це найкраще вказує на погіршення або покращення стану хворого.
У жодному випадку не можна намагатися отримати більш високі показники сатурації, якщо це можливо зробити тільки з допомогою високих тисків вентиляції або високого FiO2. Для цих пацієнтів вирішальним, наскільки небезпечна для організму гіпоксимія, є вміст кисню, що розраховується по формулі – сатурація х Hb х 1.3. Тому показники сатурації 70-80% можна вважати достатніми протягом декількох днів (критичним гіпоксимічним станом для організму є, якщо вміст кисню падає нижче 50% від нормального показника, що відповідає приблизно 7 мл О2/100 мл крові). Парціальний тиск СО2 і артеріальний показник рН некритичні. У гострому випадку достатньо вентилювати за показником насичення крові киснем. Групою ризику є пацієнти із пульмонологічними і кардіологічними захворюваннями. Їх по можливості необхідно направляти у відділення інтенсивної терапії. Для визначення ускладнень у цієї групи пацієнтів рекомендується робити аналіз газів крові.

Ресурс: http://intermed.ua/news/a-208.html